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Antrag für meine Gesundheitskarte

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Faxen Sie die Seite ausgefüllt und unterschrieben an FAX 02205/1512 oder
senden Sie sie uns per Post oder bringen Sie sie einfach bei Ihrem nächsten Besuch mit.

Name

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Vorname

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Strasse

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PLZ/Ort

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Geburtsdatum

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Telefon

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Krankenkasse

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Befreiungsausweis

ja   O     nein   O

Gültig-bis

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Hausarzt

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Sammelquittung

ja   O     nein   O

Mit meiner Unterschrift unter dem Antrag erkläre ich mein Einverständnis, dass meine persönlichen Adress- und Arzneimitteldaten zu dem angegebenen Zweck gespeichert und verwendet werden. Ich habe jederzeit das Recht, über meine gespeicherten Daten Auskunft zu erhalten und dieselben auf meine Aufforderung hin löschen zu lassen.

Datum/Unterschrift

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Wir verpflichten uns, alle persönlichen Daten vertraulich zu verwenden. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen.

Gez.:

U.Wermerskirchen e.K. Apothekerin für Offizinpharmazie

Sülztal-Apotheke in Rösrath

Hauptstraße 19
51503 Rösrath
Tel: 02205 - 25 80
Fax: 02205 - 15 12

Sie finden uns im Fachärztezentrum

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